高齢者胃癌術後再発・化学療法（＋分子標的治療薬）の相談
【質問】：80代半ばの女性です。昨年12月に胃癌で胃の3分の2を切除、リンパ節転移は14個で、ステージIIIC。今年１月からTS-1隔日投与するも腎機能低下で１月末より休薬。4月末、多発性肝転移がCT検査で確認。大きさ2cmまで、約10個認められる。クレアチニンは1.6から1.3に回復。担当医からこのまま何もしなければ、ひと月で痛み、黄疸、腹水が出現する。シスプラチン＋カンプト低用量の化学療法を勧められている。その後は、分子標的治療薬のサイラムザを視野に入れていると説明を受けています。80代半ば高齢で腎機能低下です。食欲もまだ充分あり、日常生活は普通におくれています。ただ、以前より疲れやすいように見受けられます。低用量だから腎機能低下でも、化学療法を行う価値はあるといわれています。肝転移予後は悪い事は、承知はしています。化学療法を行うことの有用性と全身状態の悪化。化学療法を行わず痛み、腹水などの現れの加速。どちらかを選ばねばならないことはわかっていますが、決めかねています。在宅で、緩和ケアが行えればとも考えますが、苦痛を在宅でコントロールが可能か、答えが出ません。アドバイスをいただければ幸いです。
【お答え】：心痛お察しいたします。結論から申し上げるならば、在宅緩和ケアかホスピスを、客観的にはお勧めします。80代半ばの年齢を考慮しますと、治療目的の分子標的治療薬（サイラムザ）and/or化学療法（シスプラチン＋カンプト）は一般的には推奨されません。昨今の臨床データは、数週間の予後延長効果（統計学的有意差を含めた効果）をもって、保険診療適応となる場合も多く、残りの人生のQOL、人生哲学を、極端に言えばないがしろにするケースもままあります。ただし、高齢ではあっても、最後まで、治療に意欲があり、ADL（日常生活の活動性）も保持され、何があっても、最後まであきらめないとの意志あらば、本人の意思を尊重して、受けられてもよいかもしれません。こればかりは、個人のポリシーですので、やんわりとでも現状を伝え、患者様自身の決定に委ねることに成るかと思います。
緩和ケアの観点から申し上げれば、多発性肝転移では疼痛（痛み）は一般的には末期となっても出にくく、肝不全の出現が予後を左右します。腹水は、中等度までは利尿剤でコントロール可能です。補完療法（補中益気湯、栄養補助食品など）でサポートし、症状に応じた緩和療法で対処し、家族との時間をできるだけ多くすることが、現実的かつ後悔少なき対応かと考えます。あくまでも、参考意見としてください。
最後に、あくまでもメールのみのお答えにつき、推論の域を超えないこと、“診察せずして診療すべからず”という大原則があること、最終判断は自己責任でということをご理解ください。
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