胆のうがん診断治療のシミュレーション
消化器がんの診断治療はどういった過程でなされていくのかについて、胆のうがんの場合で考えてみたいと思います。
まず、胆のうがんが発見されるシナリオとしては、１）検診、２）医療機関にかかっていて、血液検査で肝胆道系酵素（AST/ALT/ALP/γ-GTP/ビリルビンなど）の上昇を指摘される、３）胆石症として手術を受け、偶然に胆のうがんが見つかった、４）なにがしらの自覚症状があり医療機関を受診する。主にこの4通りがあります。
１） 検診では、腹部超音波検査（エコー）で胆のうにポリープまたは腫瘍性病変を指摘されます。この場合、医療機関での精密検査を勧められます。通常、5mm以下の有茎性（くびれのある）ポリープであれば、まず心配はいりません。この場合、コレステロールポリープなどの非腫瘍性ポリープで癌化する確率はほぼ0です。10mm以上かつ広基性（くびれのない）の腫瘍性病変であれば、必ず手術を受けなければなりません。この場合、癌になっていなくても腺腫、或は癌になっている可能性が少なからず（30%以上）あるからです。5mm~10mmまででは、有茎性であれば、経過を見るのもいいでしょうが、広基性であれば手術（腹腔鏡下胆のう摘出）を受けたほうがいいでしょう。
２） 血液検査で肝胆道系酵素の上昇を指摘されたとき、引き続き、腹部エコーおよび造影CTが行われます。胆のうがんで、肝胆道系酵素に異常が出てくるときは、胆管に病変が及んでいる場合が多く、概して進行胆のうがんです。
３） 胆のう結石症として、腹腔鏡下胆のう摘出術を受け、偶発的に病理検査で胆のうがんが見つかることがあります。65歳以上の方では、約2%にみられ、私も6人（皆さん65歳以上）の方を経験しました。この場合、がんの進展度が固有筋層までで、胆のう管の断端に癌が残っていなければ、このまま終わりで良いですが、進行胆のうがんであったり、胆のう管断端に癌遺残があれば、追加の手術が必要です。胆のうの粘膜がん、特に平坦型は、従来の画像検査（造影CT/MRI/腹部エコー）では、指摘できないことがままあります。
４） 胆のうがんの自覚症状は、早期では出にくいです。症状としては黄疸や、右季肋部の鈍痛です。概して有症状化したときは、かなり進行しています。
精密検査は、造影CTやMRI/MRCP、超音波内視鏡検査、腫瘍マーカー（CA19-9、CEAなど）が必須であり、ここで、進行度がほぼ明らかとなります。
胆のうがんは、進行度によって、手術法が“がらっと”変わってきます。また、進行度によって、予後（根治の見込み）が“がらっと”変わってきます。
早期胆嚢がん（壁進達度が固有筋層まででリンパ節転移のないもの）であれば、胆のう摘出のみで、90％以上根治します。手術前に胆のうがんの疑いが少しでもあれば、開腹による胆のう摘出が原則的に推奨されます。
壁進達度が漿膜下層（Subserosa、これをSS胆のうがんと言いますが）に及んでいれば、少なくとも肝臓を1cm程または、肝臓のsegment 5とsegment 4下を切除し、肝外胆管も必要に応じて、切除しなければなりません。
それ以上進行すると、肝臓の右3区域切除や、max肝葉切除＋膵頭十二指腸切除＋（右半結腸切除）まで行われることもあります。胆のうは周辺臓器に直接浸潤しやすく、リンパ節転移が膵頭部領域に波及するため、こういった拡大手術が必要となるわけです。
したがって、胆のうがんの手術は、バリエーションが広く、画一的ではありません。ただし、“外科治療＝メスさばき”が、膵臓がんなどと違って、患者さんの予後を握る側面があります。膵臓がんは、どんなにしっかりとした手術がされても、再発率は極めて高いですが、胆のうがんは、しっかりとした手術がされれば、進行癌であっても助かる見込みは、膵臓がんよりは高いです。
胆のうがんには、放射線療法はまずされません。化学療法も、ほぼ期待できません。
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