胆道がん手術
胆道がん手術は、消化器外科医にとりまして極みの手術と思います。手術でしっかりがん病巣が切除できれば根治の可能性が出てきます。
胆道がん手術の厄介なところは、胆道がんの局在により手術術式がガラッと変わることです。肝内胆管がん肝切除が中心となりますし、肝門部領域胆管がんとなれば、肝切除に加え肝外胆管切除、胆道再建（残肝の胆管と空腸の縫合）が加わります。日本肝胆膵外科学会のNCDによるアンケートによると、最も手術死亡率（術後30日以内の死亡率のこと）が高いのは、左３区域切除（肝左葉と前区域切除）で高難度肝胆膵修練施設でも１３％（２０１６年）はあるとのことです。
何故、肝門部領域胆管がんの手術死亡率がが高いかといえば、私は３つあると思います。
１）通常大量肝切除となり、術後肝不全のリスクが増すこと。２）胆管空腸吻合が困難であること。３）血行再建（肝動脈および門脈）が必要になるケースがよくあること。
１）の大量肝切除に関しては、右肝管優位の進展の肝門部領域胆管がんでは、通常拡大肝右葉切除（肝右葉切除＋尾状葉全切）で残肝率（元々の肝臓の容積に対する残る肝臓の割合）は40％以下となります。そのまま手術を行うと、肝不全のリスクが高まりますので、術前に門脈右葉塞栓術を行います。肝臓への血流は門脈が70％、肝動脈が30％ですから、右門脈を塞栓（詰まらせること）により、肝右葉への血流がかなり減って、その分肝左葉への血流が増加し、肝右葉は萎縮し、肝左葉は肥大してきます。3週間後に評価し、通常正常肝であれば、残肝率が10％ほど増加し、術後肝不全のリスクが軽減します。
２）胆管空腸吻合の難易度は、かなり増します。拡大右葉切除では、細い2－3の肝内胆管と空腸を吻合する必要があり、拡大鏡を付けたうえで、吻合しますが、胆管空腸縫合不全のリスクが著しく増加します。
３）肝門部領域胆管がんは、容易に門脈、肝動脈に直接浸潤します。これら血管の合併切除再建は、消化器外科医にとっては苦難の道のりです。
こういったことで、長時間の手術となり、スムーズに、問題なく手術を終了させることが困難となります。日本でNo1は現在、名古屋大学だと思っています。都道府県でこの手術を定例的に、スムーズに行えるのは、1－2施設だと思います
遠位胆管がんは、通常膵頭十二指腸切除が標準的手術です。膵頭十二指腸切除は高難度肝胆膵手術ですが、遠位胆管がんの場合、肝門部胆管がんの手術に比べるとさほど困難ではありません。
胆嚢がんは、その手術内容は進展度によりいろいろなバリエーションがあります。胆嚢がんは進展度により予後（根治度）がガラッと変わってきます。早期胆嚢がんは、ほぼ胆嚢摘出で根治します。漿膜下進展（SS)になると予後がガラッと変わってきますし、術者の技量により予後が変わってきます。それより進展しますと、大量肝切＋膵頭十二指腸切除まで術式の候補として挙げられます。ただこの手術（HPD）は手術死亡率がかなり高いです。平均30％が手術により命を落とします。したがって、high volume center（このような高難度の高侵襲の手術を行っている施設）に限定することが妥当だと思います。
胆道がんの中でも、十二指腸乳頭部がんは、膵頭十二指腸切除により、リンパ節転移などがない場合は、しっかり治ることができます。
胆道がんの手術は、その局在により、手術のバリエーションもたくさんあり、メスさばきが予後を左右するともいわれていますので、病院選びは非常に重要です。
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