胃がん診断治療のシミュレーション
消化器がんの診断治療はどういった過程でなされていくのかについて、本日は胃がんの場合で考えてみたいと思います。
まず、胃がんが発見されるシナリオとしては、１）検診、２）なにがしらの自覚症状があり医療機関を受診する。主にこの2通りがあります。
１）検診は、職場健診、自治体の検診で上部消化管造影検査（俗にいうバリウム検査）もしくは上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）で異常を指摘される。そして精査、つまり医療機関での本格的な検査になります。ここで注意すべきところは、バリウム検査では、早期胃がんは見逃されることがあるということです。バリウム検査でのX線撮影枚数は少ないのに加えて、読影者の技量にも左右されますし、完ぺきではありません。検診にしろ、胃カメラを多少の出費も辞さず選択したほうが良いです。
２）胃がんの自覚症状は、早期は出にくいです。一般的な、上腹部痛、上腹部違和感、胃もたれ感等々、いわゆる上腹部関連の不定愁訴、持続する出血のためフラフラしたりする貧血症状が出たり、いよいよ進行して食べ物を受け付けなくなる閉塞症状をきたすこともあります。
こういった症状に対して、医療機関では、血液検査、腹部超音波検査、上腹部消化管内視鏡検査が次のステップとして行われます。
胃カメラで、がんを疑わす病変があれば、必ずその部位の生検（組織を鉗子でとってくる）を行い、病理検査でがんか否かの判定が下されます。厳密には悪性度の評価はGroup1～5までの5段階で行われ、Group5が、がんです。
胃カメラを行うとき、診断設備の整った病院では、超音波内視鏡検査まで併せて行われます。これは壁深達度（垂直方向伸展）を見る検査で、粘膜および粘膜下層までなら早期胃がん、それ以上の深達度があると進行胃がんと診断されます。
病理検査でGroup5となると質的診断は100％ついたわけで、次のステップは進行度診断となります。画像診断としてはCT、（必要に応じてPET）となります。これらの画像診断で、リンパ節転移はどこまで進んでいるか、遠隔転移（肝臓や肺、遠隔のリンパ節）の評価となり、ここで進行度（ステージ）が決まります。
ステージが決まると、胃がん診療ガイドラインを基に、治療法が決定されます。
胃がんの診断（質的、進行度）がついた後は、治療選択へと進みます。保険診療内の選択肢としては、大きく１）手術、２）内視鏡的切除、３）化学療法の3つがあります。
詳細は
日本胃癌学会編 胃癌治療ガイドライン 治療法選択のアルゴリズムに記されています。
日本の消化器を生業とする医師（内科外科を問わず）が、このアルゴリズムを参照にしているわけで、術前の診断結果を基に、これと違った治療法を推奨する医師は、やぶと言っても過言ではありません。
ここで、治療を受けるにあたって、大きな2つの問題があります。
一つ目は、実際の進行度（ステージ）が術前診断と異なることがしばしばあるということ。
二つ目は、その治療がしっかり行われるか？ということ。
一つ目はどういうことか言いますと、術前の診断はどうしても限界があります。たとえば、リンパ節に転移をしていても、CTやPETで描出されないこと（偽陰性）もありますし、腹膜播種があってもなかなか術前にわからないこともあります。
二つ目はどういうことかと言いますと、術者の技量に係わってきます。D2のリンパ節を郭清（かくせい）すると言っても、患者さんにはわかりませんし、内視鏡的切除もESD（粘膜下層切除）までとならば、施術者の技量に係わってきます。
胃癌治療ガイドラインによると
がんが粘膜内にとどまり、分化型2cm以下であれば、内視鏡的粘膜切除または内視鏡的粘膜下層治療が選択されます。
この進行度で見つかる方は、いわば不幸中の幸い、運のいい方で、しっかりした設術者を見つければ、まず問題はありません。ただ、しっかりした施術者（消化器内科医）を見つければということは、どういうことかといいますと、取り残しがない、胃に穴をあけてしまうことがないという前提条件が付くことになります。
がんが粘膜下層以深に進展し、2cm以上で、遠隔転移のないものまでは、手術が選択肢となります。手術は、大きく、幽門側胃切除（胃の3分の2以上の切除）もしくは胃全摘に大別されます。時には、噴門側胃切除、幽門温存胃切除も選択されることがありますが、ここでは割愛します。
さて、幽門側胃切除もしくは胃全摘が選択されたとき、次に、それを開腹でするか腹腔鏡でするかというステップに入ります。最近、腹腔鏡下手術はよく認知されてきていますが、これは術者の技量に左右されます。
腹腔鏡下手術が、患者さんにやさしい（侵襲が少なく、術後の痛みも少なく、美容的にも望ましい）のですが、がんの手術である以上、根治性（つまりしっかり癌を取りきる）が“やさしさ”を凌駕することに、異論はありません。
世間を見渡すと、腹腔鏡手術でも、開腹手術と同等の根治性を極めた、胃がんの手術ができるDr.がしっかり居ますし、論文も出てきています。
平成30年4月から胃がんの手術の一部がロボット支援手術（ダヴィンチ）で保険診療でできるようになりました。
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